Здесь Вы можете посмотреть образец Акта ДЭЗа

Примерная форма в электронном виде:

АКТ N _______
о последствиях залива квартиры
по адресу: __________________________
"__"____________ ____ г.

Комиссия в составе: __________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)

составила Акт N __________ от "__"__________ ____ г. о том, что ею
была обследована квартира N ______ по адресу _____________________
на предмет залива из вышерасположенной квартиры N ______.
Обследуемая  квартира расположена на ____ этаже ____- этажного
дома ____ года постройки, состоит из ___ комнат, _____.
На день обследования комиссия установила:  во  время  залива в
квартире N ______ пострадали _____________________________________
_________________________________________________________________.
(указать объем причиненного ущерба
с указанием поврежденных вещей)

В результате обследования вышерасположенной квартиры N _______
выявлено: ________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(указать причину залива с указанием действия или
бездействия причинителя вреда)

Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий: _________
_________________________________________________________________.
(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и
помещений нарушены)

Таким образом, причиной залива квартиры N ____ явилось _______
_________________________________________________________________.
Необходимо произвести ремонт силами: _________________________
_________________________________________________________________.

Описание объема причиненного ущерба:
1. Комната _____ кв. м - _____________________________________
(объем причиненного ущерба)

_________________________________________________________________.
2. Комната _____ кв. м - _____________________________________
(объем причиненного ущерба)

_________________________________________________________________.
3. Коридор _____ кв. м - _____________________________________
(объем причиненного ущерба)

_________________________________________________________________.

Объем восстановительных работ:
1. Комната _____ кв. м - _____________________________________
(объем восстановительных работ)

_________________________________________________________________.
2. Комната _____ кв. м - _____________________________________
(объем восстановительных работ)

_________________________________________________________________.
3. Коридор _____ кв. м - _____________________________________
(объем восстановительных работ)

_________________________________________________________________.

Причинитель вреда отказался  от  подписи  (запись  делается  в
случае   отсутствия   причинителя   вреда   либо  при  его  отказе
подписывать данный Акт).

Акт N __________ от "__"_____________ ____ г. был составлен по
наружному осмотру:
- __________________ (______________________________________);
- __________________ (______________________________________);
- __________________ (______________________________________);
- __________________ (______________________________________).

Для подтверждения факта обследования квартиры были приглашены:
Причинитель вреда: ____________ (____________________________)
Потерпевшая сторона: ___________(____________________________)

М.П.