Здесь Вы можете посмотреть образец Акта ДЭЗа

Примерная форма в электронном виде:

АКТ N _______
                  о последствиях залива квартиры
              по адресу: __________________________
                                          "__"____________ ____ г.

    Комиссия в составе: __________________________________________
                                  (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)

составила Акт N __________ от "__"__________ ____ г. о том, что ею
была обследована квартира N ______ по адресу _____________________
на предмет залива из вышерасположенной квартиры N ______.
    Обследуемая  квартира расположена на ____ этаже ____- этажного
дома ____ года постройки, состоит из ___ комнат, _____.
    На день обследования комиссия установила:  во  время  залива в
квартире N ______ пострадали _____________________________________
_________________________________________________________________.
                (указать объем причиненного ущерба
                 с указанием поврежденных вещей)

    В результате обследования вышерасположенной квартиры N _______
выявлено: ________________________________________________________
_________________________________________________________________.
         (указать причину залива с указанием действия или
                  бездействия причинителя вреда)

    Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий: _________
_________________________________________________________________.
  (указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и
                       помещений нарушены)

    Таким образом, причиной залива квартиры N ____ явилось _______
_________________________________________________________________.
    Необходимо произвести ремонт силами: _________________________
_________________________________________________________________.

    Описание объема причиненного ущерба:
    1. Комната _____ кв. м - _____________________________________
                                 (объем причиненного ущерба)

_________________________________________________________________.
    2. Комната _____ кв. м - _____________________________________
                                 (объем причиненного ущерба)

_________________________________________________________________.
    3. Коридор _____ кв. м - _____________________________________
                                  (объем причиненного ущерба)

_________________________________________________________________.

    Объем восстановительных работ:
    1. Комната _____ кв. м - _____________________________________
                               (объем восстановительных работ)

_________________________________________________________________.
    2. Комната _____ кв. м - _____________________________________
                                (объем восстановительных работ)

_________________________________________________________________.
    3. Коридор _____ кв. м - _____________________________________
                                (объем восстановительных работ)

_________________________________________________________________.

    Причинитель вреда отказался  от  подписи  (запись  делается  в
случае   отсутствия   причинителя   вреда   либо  при  его  отказе
подписывать данный Акт).

    Акт N __________ от "__"_____________ ____ г. был составлен по
наружному осмотру:
    - __________________ (______________________________________);
    - __________________ (______________________________________);
    - __________________ (______________________________________);
    - __________________ (______________________________________).

    Для подтверждения факта обследования квартиры были приглашены:
    Причинитель вреда: ____________ (____________________________)
    Потерпевшая сторона: ___________(____________________________)

              М.П.